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產品名稱: 2017年度常州市市本級職工職工基本醫療保險門診待遇
地區: 江蘇省 常州市 天寧區
價格: ¥:30.0~100.0

詳細信息

產品摘要

2017年度常州市市本級職工基本醫療保險門診待遇

產品描述

 門診待遇享受整體原則:
優先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇,其他醫保範圍內費用按相關政策享受普通門診統籌待遇。
1.普通門診統籌
醫保基金對參保人員在一個自然年度內,超過起付標準但在*高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表:
人員類別
起付標準
(元)
*高限額
(元)
支付比例
首診機構
轉診機構
在職
1500
3500
70%
50%
退休
4500
建國前參加革命工作的老工人
5500
如何辦理享受普通門診統籌?
首診:規定社區衛生服務機構、公立一級醫療機構就診,直接刷卡享受。轉診:由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診,在指定的轉診機構刷卡享受。專科門診:三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科(專科門診)就診,直接享受,無需轉診手續。急診搶救:急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號,按規定直接刷卡享受,無需轉診手續。
異地就醫人員在異地就醫的,不受首、轉診制度的限制。
哪些門診費用不納入普通門診統籌?
答:(1)醫保基金支付範圍外的藥品和診療服務項目費用;(2)使用醫保基金支付範圍內的藥品和診療服務項目,應當由個人按比例先行負擔的費用;(3)已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用;(4)未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用;藥店等非首診、轉診機構發生的費用;(5)不符合基本醫療保險規定的其他費用。
 
2. 門診慢性病藥費補助
參保人員在符合規定的定點單位使用規定的門診慢性病藥費補助目錄範圍的藥品時,符合醫保規定的費用可以享受補助。
門診慢性病藥費補助額度按月使用,當月結余額度可轉到下月使用,累計額度當年內有效,次年重新計算。
如何辦理享受門診慢性病藥費補助?
參保人員持有效就醫病歷、社會保障卡、身份等資料(其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫病史資料),*社會保障服務中心1樓5-6號窗口進行資料初審,初審符合條件者,掃描資料並刷社會保障卡打印準入表並簽字確認,根據指定時間、醫院參加醫學體檢, 體檢時接受人臉識別系統監督。體檢結果經醫學專家認定是否符合政策待遇享受條件,符合的,自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。
關於門診慢性病高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6個月病史要求的特別提醒:
如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規就醫,無書面病史資料,可*市區綜合性醫院的心血管專科(高血壓)、內分泌專科(糖尿病)連續就診*少6個月,期間應遵醫囑做相關的檢查,由專科醫生客觀詳細記錄慢性病治療過程。
門診慢性病種
支付比例
支付限額(元/年)
社區
其他定點單位
未退休(退職)
 退休(退職)
1.高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)
75%
70%
800
1000
2.糖尿病
800
1000
3.慢性肝炎(中、重度)
800
1000
4.系統性紅斑狼瘡
800
1000
5.帕金森綜合癥
800
1000
6.惡性腫瘤
2000
2400
7.惡性腫瘤合並其他病種
2400
2900
8.兩種及以上病種合並(惡性腫瘤除外)
1200
1500
 
3. 門診特定診療項目補助
在定點醫療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇,無須辦理其他手續。
診療項目
支付比例
體外沖擊波碎石
醫保統籌基金支付70%,個人自付30%
高壓氧治療
經血管介入診療
X線計算機體層(CT)掃描
醫保統籌基金支付60%,個人自付40%
磁共振掃描(MRI)
單光子發射計算機斷層顯象(SPECT)
彩色多普勒超聲檢查
 
4. 門診特定病種補助
門診治療以下病種時,符合規定的醫療費用可以按規定享受補助。其中,重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定範圍的藥品時可享受補助。
門診特定病種
支付比例
*高限額
定點單位使用範圍
重癥精神病(精神分裂癥、偏執性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙)以及癫痫伴發精神障礙
90%
200元/月
102醫院、德安醫院、武進三院
白內障(超聲乳化加人工晶體植入術)
3000元/次
設有眼科並具備手術條件的定點醫院
丙型肝炎
3200元/月
三院
如何辦理享受門診特定病種補助?
重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡到102醫院、德安醫院或者武進三院醫保辦申請並填寫審核資料。鑒定通過後次月可在申請醫院按規定享受補助。
丙型肝炎:參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份、社會保障卡到三院醫保辦申請並填寫審核資料。鑒定通過後次月可在申請醫院按規定享受補助。
 
5. 門診大病補助
一個年度內,在選定的定點醫療機構,進行以下大病門診治療時,符合規定的門診醫療費用可以享受補助。
門診大病病種
起付線
支付比例
*高限額(元)
1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費
800元/年
在職90%,   退休95%,  建國前參加革命工作的老工人96%
——
2.器官移植後抗排斥藥費和環孢素濃度測定費
術後第*年10萬,第二年7萬,第三年及以後5萬
3.惡性腫瘤放、化療費
——
4.血友病藥費
8000
5.再生障礙性貧血藥費
15000
如何辦理享受門診大病補助?
患以上病種的參保人員,經二級以上定點醫療機構確診需要在門診進行治療的,可到確診醫院的醫保辦領取並按規定填寫《常州市市本級統籌區基本醫療保險門診大病待遇審批表》,定點醫療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認後,參保人員在選定定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。
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